Mark妙言药道：信息矛盾混乱？热门靶点c-MET的未来会是双抗、ADC 或其他新科技吗？
1
前言
c-MET［亦称为MET酪氨酸蛋白激酶或肝细胞生长因子受体（HGFR）］是一种由MET基因编码的蛋白质。c-MET对胚胎发育、器官生长和伤口愈合至关重要。肝细胞生长因子（HGF）是c-MET受体的配体。
MET通常由上皮来源的细胞表达，但也可在内皮细胞、神经元、肝细胞、造血细胞、黑色素细胞和新生儿心肌细胞中被发现；而HGF则仅来源于间充质细胞。
当HGF与c-MET结合时，它会诱导二聚化，从而导致激活。当这些信号被异常激活时，它会启动和维持肿瘤转化，促进肿瘤细胞增殖和存活，以及肿瘤侵袭和血管生成。肿瘤中c-MET的异常激活与多种癌症的不良预后有关。
事实上，MET的异常表现已在多种恶性肿瘤中被发现，其中包括肾癌、肝癌、胃癌、乳腺癌和脑癌等。正常情况下，只有干细胞和祖细胞能表达MET，从而使这类细胞能进行侵入性生长，以便在胚胎中生成新组织，或者使成人的受损组织再生。
然而，肿瘤干细胞却能拥有应该只有正常干细胞才能表达MET的异常能力，从而促进了肿瘤的生长和转移。c-MET 的过度表达以及其 HGF 配体的共表达所引起的“自分泌”（autocrine）激活，都与肿瘤形成息息相关。
2
MET信号通路与信号转导
基于HGF/c-MET的结构，HGF可以与c-MET结合，因而诱导c-MET同源二聚化和自磷酸化，然后激活GAB1、GRB2、SHC和STAT3。总体而言，c-MET可以参与激活多个下列主要信号通路：
2、PI3K通路 — 可直接通过RAS的下游来激活PI3K 通路，或者可通过多功能对接站点来对其直接激活。PI3K通路的激活可以增加肿瘤细胞的活动性，原理为重塑细胞外基质的粘附或细胞骨架重组传感分子（如RAC1和PAK）的募集。被激活的PI3K也可通过AKT途径来加强肿瘤的存活。
3、STAT 通路 — 持续的STAT和MAPK激活是肿瘤分支形态发生的要素，MET也可通过SH2结构域来直接激活STAT3转录因子。
总体而言， MET在癌症发展中的作用主要是通过以下三种机制实现的：
1) 激活关键致癌通路（RAS、PI3K、STAT3、β-catenin等）；
2) 促进肿瘤内新血管的生成和生长，以支持其野蛮增长；
3) 促进癌细胞的对外侵袭和转移；癌细胞因MMP蛋白酶的产生而解离，导致癌症向其他身体部位，如骨骼、肝脏、肺部、大脑等部位的远距离扩散。
同时，MET还有其他激活途径。例如，DCP可以通过 MET-JAK1-STAT3信号通路与MET的Y1234/1235结合来诱导细胞增殖，从而导致癌细胞中的c-MET自磷酸化。同时，也可通过磷酸化Y1234/1235来激活c-MET，诱导癌细胞对化疗药物产生耐药。
此外，旁分泌（paracrine）HGF/c-MET亦可通过YAP/HIF-1α途径来促进糖酵解代谢。最后，MET的活性也可以通过c-MET与不同细胞膜受体（如CD44、整合素α6β4、丛蛋白、FAS、IGF-IR、EGFR等）之间的cross-talk来监测。
3
c-MET的失调癌症中的c-MET失调包括点突变、扩增、融合和c-MET蛋白的过度表达等，这些都与多种癌症的不良预后相关。过往的研究表明，MET激活既是一种主要的致癌驱动突变，也是获得性抗靶向药物耐药的驱动因素。总的来说，各种类型的MET失调都能对癌症的产生和恶化造成影响，具体如下：
1、METex14改变（点突变、缺失、插入和复杂突变），可导致MET受体降低降解。从而导致MET信号的激活和肿瘤的产生。
2、MET融合基因是由细胞膜旁调控序列缺乏的METs和不同的N-Terminal partners所组成。有许多基因被发现能与MET融合，例如TPR、TRIM4、ZKSCAN1、PPFIB1、LRRFIP1、EPS15、DCTN1、PTPRZ1、NTRK1、CLIP2、TFG和HLA-DRB1等。
3、MET的扩增是主要致癌因素。在MET扩增过程中，由于MET基因拷贝数增加，MET/CEP7比率亦会随之增加。
4、毁损的MET受体降解亦可以是配体异常MET信号的其中一种机制。
5、过度表达的MET/HGF可以通过上调分泌信号来诱导肿瘤细胞转化。虽然在众多癌症中，MET蛋白的过度表达与不良预后相关，但不幸的是，用其作为抗癌药物疗效的指标并不可靠。有研究人员甚至认为， 多个在3期临床中失败的c-MET抑制药物（如Onartuzumab, Tivantinib 和 Cabozantinib等）就是因为无法正确筛选合适的患者 。
4
MET在TKI耐药中的机理作用耐药机制可能是长期药物暴露后癌细胞选择压力的结果。就c-MET来说，由于MET扩增亚克隆细胞群的存在以及旁分泌和自分泌HGF等的刺激，耐药性可随着时间的推移而出现。这将反过来导致c-MET治疗药物的耐药肿瘤亚克隆的增加。
例如在许多癌症中，尤其是非小细胞肺癌，通常可以观察到由于MET扩增而导致的EGFR-TKIs的耐药性。第一代和第二代EGFR TKIs的耐药性高达50-60%，第三代EGFR TKIs的耐药性也有15-20%。有两个已发表的主要研究想必能帮助大家了解第三代EGFR-TKI奥西替尼（Osimertinib）获得耐药性的机制。
这两个名为FLAURA和AURA2的研究分别为患者提供了一线和二线奥西替尼的治疗。在疾病进展或停药时对患者血浆样本进行二代基因组测序。结果表明MET扩增为最常见的获得性耐药机制；一线治疗患者中有15%的 MET扩增，而二线治疗患者则有19%的 MET扩增。此外，在肿瘤和间质细胞中HGF水平的增加也可导致MET途径的失调，从而导致EGFR-TKIs的耐药。
幸运的是，多个临床前研究表明，抗c-MET的药物可以逆转对EGFR-TKI的耐药性并可恢复其敏感性。事实上，EGF和HGF对细胞增殖的协同作用亦已在其它的临床前研究中得到证实。这为联合靶向药物治疗或用双抗来治疗患者 （特别是EGFR-TKIs耐药的病人）提供了依据。
5
抑制HGF/c-MET轴的抗体药物开发一般来说，只有存在MET基因改变的患者在接受抗c-MET药物后才会有客观反应；而对于存在野生型MET的患者而言，靶向HGF/MET信号通路通常对癌细胞生长影响不大。
据近期报道，抑制c-MET的药物对有高水平MET扩增或METex14跳跃突变的患者相当有效。目前已有多种抗c-MET药物正在研发中，本文的重点将主要集中在抗体和生物制剂上。
基因泰克公司一共对Onartuzumab进行了18个临床试验，其中包括乳腺癌、结直肠癌和胶质母细胞瘤的二期临床和非小细胞肺癌和胃癌的3期临床等。然而，大多数临床试验的结果都令人失望。2015年后该公司再没有启动新的临床计划，Onartuzumab的研发现已陷入停滞。
例如，在一项以治疗非小细胞肺癌患者的随机研究（GO27820）中， 评估Onartuzumab联合一线铂类化疗与单独化疗的疗效比对时，主要研究终点中位PFS在两组中并无分别，都是只有4.9个月。而对于MET表达较高的患者而言， Onartuzumab组的中位PFS为5.0个月，而对照组则为5.2个月，结果也无分别。
另一个针对非小细胞肺癌患者的II期试验（GO27281）中， Onartuzumab联合铂类/培美曲塞/贝伐单抗治疗再次没有达到其主要研究终点，其中位PFS为5.0个月，而对照组则为6.8个月。在MET表达较高的患者中，Onartuzumab的中位PFS为4.8个月，而对照组为6.9个月。
Onartuzumab联合EGFR-TKI的临床数据也同样不尽如人意。在一项2期临床试验中，120名已被其它药物治疗过的非小细胞肺癌患者被随机分为两组，一组接受Onartuzumab联合Erlotinib治疗，另一组则接受Erlotinib单药治疗。结果表明，与对照组相比，Onartuzumab联合组在总体人群中的PFS和OS均没有改善。然而，在MET阳性的亚组患者中，治疗组的PFS和OS 则有所延长。
因此，其后基因泰克公司开展了一个499例MET阳性的非小细胞肺癌患者的3期随机临床试验。其中一组患者接受Onartuzumab联合Erlotinib治疗，另一组患者仅接受Erlotinib单药治疗。结果显示，Onartuzumab联合组的患者与对照组相比表现不佳：ORR（8.4%对9.6%），PFS（2.7 vs 2.6个月）和OS（6.8 vs 9.1个月）都没有改善。Onartuzumab的研发再遭滑铁卢，基因泰克公司因而放弃后续研发。
当然，总会有很多事后孔明来对这个大家寄予厚望的3期临床为何失败来作盖棺定论。综合各方观点如下：
首先，存在生物标志物如何定义患者为MET阳性或阴性的问题。不幸的是，在该研究中用以定义MET 阴/阳性的IHC assay抗体, 与Onartuzumab的关联性甚差；因此，其所选定的患者未必能从Onartuzumab的治疗中受益。
其次，MET阴/阳性的决定是由患者最初诊断时所进行的活检组织中所作出，但真正入组的病人则是已经接受过其它一线或二线药物治疗的患者。在其后的治疗过程中，患者的MET状态可能已经改变。
最后，为这3期临床铺垫的原本2期临床数据其实并不稳妥。Onartuzumab联合用药组中存有EGFR 变异患者有20%，而Erlotinib单药组则只有7%。这个差异对疗效的影响难以评估。当然，之后其它c-MET药物的临床数据亦不出色，表明仅靠单药抑制MET通路本身可能不是一种最为有效的治疗策略。
b.Emibetuzumab (礼来公司)
Emibetuzumab是一种人源化的c-MET IgG4单抗，可阻断HGF和c-MET的结合，导致c-MET的内化和降解，并防止信号传递。礼来已经为该抗体进行了几次临床试验，其中大多数是针对非小细胞肺癌的。遗憾的是，由于没有强烈的疗效信号，2014年后礼来已没有再启动新的临床研究，该药物的开发似乎已被放弃。
例如，在一项2期临床试验上，礼来尝试评估Emibetuzumab + Erlotinib比Emibetuzumab单药对MET阳性的非小细胞肺癌患者的疗效。该试验共入组111名患者，其中28名患者接受Emibetuzumab单药治疗，83名患者接受Emibetuzumab联合Erlotinib治疗。
结果显示，在MET有表达 (≥10%细胞具有IHC≥2+) 的患者中，联合治疗组的ORR为3.0%，而单药治疗则为4.3%。在MET高表达 (≥60%细胞具有IHC≥2+) 的患者中, 联合治疗组的PFS（3.3个月比1.6个月）和OS（9.2个月比8.2个月）虽然略高，但ORR（3.8% 比4.8%）则低于单药；当然，这种微小差距也很难在统计上有意义。
此外，在一个反向设计的2期临床上，礼来评估了Emibetuzumab + Erlotinib比Erlotinib在治疗具有EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者中的疗效。该临床共入组141名患者，其中一半接受联合治疗，另一半接受Erlotinib单药。
结果显示，在总体人群中，联合组在主要研究终点PFS上与单药组（9.5个月vs 9.3个月）并无明显差异，临床算是失败。其后，在一个探索性的分析上，MET高表达（MET IHC3+）的患者亚组在联合用药上好像比单药延长了PFS（20.7 vs 5.4个月）；不过这类事后分析一般样本量不高，所以甚难确定其真正意义。
总体而言，由于没有强烈的疗效信号，礼来选择不再进一步开发该药。
c.Rilotumumab (安进公司)
Rilotumumab是一种完全人源化的IgG2单体，可与HGF-β链绑定从而抑制HGF与c-MET的结合。安进已经为该药进行了17个临床试验。其中，在肾细胞癌、恶性胶质瘤、结直肠癌、间皮瘤、卵巢癌和前列腺癌中进行过2期临床，而在非小细胞肺癌和胃癌中进行过3期临床。
然而，显示出的疗效数据都非常一般。例如，在一项1/2期临床试验上评估了Rilotumumab联合Erlotinib治疗非小细胞肺癌患者的有效性上，在所有接受治疗的45位患者中，ORR为8.8%， PFS中位数为2.6个月，mOS为6.6个月。此外，对于33位野生型EGFR患者亚群而言，中位PFS为2.6个月，mOS为7.0个月，效果也没有多大差别。
基于这些令人失望的结果，安进公司在2014年后再没有对其启动新的临床研究。
d.Ficlatuzumab (Aveo公司)
Ficlatuzumab是一种针对HGF的高亲和力人源化IgG1单抗，通过阻断HGF/cMET结合来抑制HGF诱导的c-MET信号通路。
一项2期随机临床试验评估了Ficlatuzumab + Gefitinib联合治疗与Gefitinib单药在非小细胞肺癌患者中疗效的比较。虽然在总体人群中，与Gefitinib单药相比，联合治疗并未明显改善ORR（40% 对 38%）、PFS（5.6 对 4.7 个月）和OS（24.7 对 21.8 个月）；但是，在有着EGFR突变和低c-MET表达的患者亚群中，接受联合治疗的患者与单药对比，ORR差异为41%比22%，中位PFS对比为11个月比5.5个月，两者均有相当改善。
总体而言，Ficlatuzumab联合Gefitinib在具有EGFR突变和c-MET低表达的小细胞肺癌患者中具有不错的疗效，值得进一步探索。
Aveo公司对该药共进行了约10项临床试验，其中一项为针对胰腺癌的1期临床研究，以及针对非小细胞肺癌、头颈癌和急性髓系白血病（AML）的多个2期临床研究。目前，该抗体是所有同类药物在临床开发阶段中最为积极的药物。
以下是正在研发的主要cMET/HGF抗体的总结，供读者参考。多个1期临床新药目前并无公开数据，所以无法评论。
6
小分子c-MET抑制剂的研发7
免疫疗法一项回顾性的研究分析了在非小细胞肺癌患者中，免疫疗法对不同致癌基因病人的疗效；当中包括了36例MET变异的患者（13例MET扩增，23例METex14跳跃突变），他们都在不同阶段的治疗过程中接受过抗PD1或PDL1的抗体药物。在这些亚组分析中，患者们的ORR为16%，中位PFS为3.4个月，OS为18.4个月。疗效看来一般，不过OS数据还算不错。
另一项回顾性研究涵盖了147名患者，以评估METex14肺癌患者的PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）和免疫治疗在这些患者中的临床活性。其中，PD-L1阳性（PD-L1≥ 1%）的发生率为63%，而在具有METex14变异的患者中，其TMB水平则相对较低。在24名接受过抗PD1/PDL1治疗的患者中，ORR为17%，平均OS为18.2个月。然而，21名可评估患者的PFS中位数仅为1.9个月。与之前另一回顾分析类似，PFS相对较差，但OS还算可以。
总体而言，这两个回顾性研究显示，IO单药在治疗具有MET改变的非小细胞肺癌患者的临床表现并不特别出色。因此， IO与其他药物联用可能比单独使用抗PD1/PDL1的治疗效果更好。期待未来能有更多的临床研究可以提供数据以便参考。
8
未来可能发展的研发方向虽然近年来已有多个抗c-MET药物的3期临床以失败告终，但具有MET基因变异的癌症患者亚组，尤其是MET扩增或METex14跳跃突变，似乎对MET抑制剂反应不错。此外，寻找合适的生物标记物以便更好地选择患者，或者使用联合治疗或双抗，都是未来发展的一个可行方向。对于后者，一个很好的范例即为强生公司的Amivantamab，一款EGFR x cMET双特异性抗体。（编辑按：本文著者Mark Chiu博士曾领导研发Amivantamab）
Amivantamab双抗可通过结合EGFR和MET而阻断配体结合，促进受体降解，并在具有EGFR突变（EGFRm）的非小细胞肺癌患者中触发ADCC。一项1期临床试验评估了Amivantamab在治疗具有EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者中的有效性，其中期数据在2019年的ASCO大会上公布。
该试验一共入组116例患者，其中97%携带EGFR突变。在88名可评估的患者中，28%获得PR。此外，在47名对第三代EGFR-TKI耐药的患者中，21%也获得PR （其中4名为具有C797S突变，1名为MET扩增，5名为没有可识别的EGFR/MET基因改变）。在20例EGFR 20ins患者中，30%也达到PR。
以上数据最令人印象深刻的是，该药对第三代EGFR-TKI（包括C797S、MET扩增和外显子20ins）耐药的患者都有临床疗效。总体而言，Amivantamab在携带EGFR突变或对第三代EGFR-TKI耐药的非小细胞肺癌患者中都具有不错的疗效。因为数据积极，以致FDA在2021年5月仅凭这个1期临床数据就批准了该药上市。
随着Amivantamab的成功，其他EGFR x cMET双抗也陆续在开发中。其中包括：LY3164530（礼来）、MCLA-129（Merus）、CKD-702（韩国CKD制药）和EMB01（岸迈生物），它们目前都处于1期或1/2期的临床开发阶段。
就国内而言，除了岸迈生物，贝达药业也从Merus公司获得了MCLA-129在中国的开发和销售权益，并在近日开展了国内的1/2期临床试验。
至于临床前期药物，德国默克公司和韩国三星公司也拥有类似的临床前管线。而三星拥有的更是一 款EGFR x cMET x HER3三特异抗体。我们拭目以待，看看这些药物在未来能否跑出与Amivantamab相当甚至更好的疗效。
此外，艾伯维公司也有一款c-MET ADC药物Telisotuzumab Vedotin（ABBV-399）正处于临床阶段。在一项1期临床试验中，16名MET阳性的非小细胞肺癌患者采用了这款ADC药物的治疗。结果显示，PR为18.8%，中位PFS为5.7个月，中位应答持续时间为4.8个月。安全性也算不错。艾伯维目前已为该药进行了6个临床试验，其中大多为非小细胞肺癌。在2021年12月，艾伯维更打算用该ADC药物与多西紫杉醇进行一个600例非小细胞肺癌病人的头对头3期临床试验。
期望未来会有更多基于c-MET的ADC药物进入临床，造福病人。
9
TAVOTEK在c-MET生物制剂研发的方向此外，这些新药分子亦可利用免疫细胞激活和增殖来靶向并杀伤肿瘤组织。拓创生物还非常热衷于开发其他给药模式，例如通过将 ADC、ITC 甚至 mRNA 的有效载荷来更具体地输送药物到肿瘤微环境中来提高疗效。最后，使用c-MET作为肿瘤特异性标记，将肿瘤组织定位与其他肿瘤抗原联系起来，期望以这种创新的构思在未来能带来更多更有效的新药分子。
10
总结目前已有很好的证据表明HGF/c-MET通路在多个肿瘤发展过程中所起的重要作用。HGF/c-MET通路在癌症发生中的基因组特征亦已充分得到证实。近年亦有多个抗HGF/c-MET药物上市或在临床试验中。
然而，尽管HGF/c-MET靶向治疗在多种癌症的临床前数据表现非常积极，但仍有多个令人失望的3期临床试验降低了医药界对靶向c-MET通路的期待。
不同癌症中c-MET激活的各种机制，包括HGF/c-MET过度表达、MET基因改变（如突变、扩增、易位或转录障碍）和受损的MET降解，都可以在未来提供一系列良好的潜在生物标记物，从而更好地选择患者亚群。
此外，探索联合用药治疗，包括IO或其它关联通路药物的共用，都是可行之道。最后，多靶点的双特异或多特异抗体，甚或ADC或其它的有效载荷 (Payload)，都可能在未来对治疗c-MET相关肿瘤上打开一条新路。我们将拭目以待，未来可期。
参考资料：
Bylicki O, Paleiron N, Assié JB, Chouaïd C. Targeting the MET-Signaling Pathway in Non-Small-Cell Lung Cancer: Evidence to Date. Onco Targets Ther. 2020; 13:5691-5706. (doi: 10.2147/OTT.S219959)
Feng Y, Thiagarajan PS, Ma PC. MET signaling: novel targeted inhibition and its clinical development in lung cancer. J Thorac Oncol. 2012; 7(2):459-67. (doi: 10.1097/JTO.0b013e3182417e44)
Ko B, He T, Gadgeel S, Halmos B. MET/HGF pathway activation as a paradigm of resistance to targeted therapies. Ann Transl Med. 2017; 5(1):4. (doi: 10.21037/atm.2016.12.09)
Mazieres J, Drilon A, Lusque A, et al. Immune checkpoint inhibitors for patients with advanced lung cancer and oncogenic driver alterations: results from the IMMUNOTARGET registry. Ann Oncol. 2019; 30:1321–1328. (doi:10.1093/annonc/mdz167)
Merchant M, Ma X, Maun HR, et al. Monovalent antibody design and mechanism of action of onartuzumab, a MET antagonist with anti-tumor activity as a therapeutic agent. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013; 110(32):E2987-96. (doi: 10.1073/pnas.1302725110).
Moosavi F, Giovannetti E, Peters GJ, Firuzi O. Combination of HGF/MET-targeting agents and other therapeutic strategies in cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2021; 160:103234. (doi: 10.1016/j.critrevonc.2021.103234)
Neijssen J, Cardoso RMF, Chevalier KM, Wiegman L, Valerius T, Anderson GM, Moores SL, Schuurman J, Parren PWHI, Strohl WR, Chiu ML. Discovery of amivantamab (JNJ-61186372), a bispecific antibody targeting EGFR and MET. J Biol Chem. 2021; 296:100641. (doi: 10.1016/j.jbc.2021.100641)
Park KC, Richardson DR. The c-MET oncoprotein: Function, mechanisms of degradation and its targeting by novel anti-cancer agents. Biochim Biophys Acta Gen Subj. 2020; 1864(10):129650. (doi: 10.1016/j.bbagen.2020.129650)
Recondo G, Che J, Jänne PA, Awad MM. Targeting MET Dysregulation in Cancer. Cancer Discov. 2020; 10(7):922-934. (doi: 10.1158/2159-8290.CD-19-1446)
Sabari JK, Leonardi GC, Shu CA, et al. PD-L1 expression, tumor mutational burden, and response to immunotherapy in patients with MET exon 14 altered lung cancers. Ann Oncol. 2018; 29:2085–2091. (doi:10.1093/annonc/mdy334)
Syed YY. Amivantamab: First Approval. Drugs. 2021; 81(11):1349-1353. (doi: 10.1007/s40265-021-01561-7)
Zambelli A, Biamonti G, Amato A. HGF/c-MET Signalling in the Tumor Microenvironment. Adv Exp Med Biol. 2021; 1270:31-44. (doi:10.1007/978-3-030-47189-7_2)